I guasti in un ospedale hanno contribuito alla morte di una donna di 55 anni che soffriva di sepsi addominale dopo un intervento chirurgico per perdere peso al momento di uno sciopero dei medici junior, ha detto un medico legale.
Susan Evans è tornata al Queen Alexandra Hospital di Portsmouth, Hampshire, con dolori di stomaco due giorni dopo essere stata sottoposta a un intervento chirurgico di bypass gastrico elettivo.
È stata rimandata a casa senza essere vista da un membro del team di specialisti bariatrici o da un medico esperto, anche se la politica dell’ospedale dice che ciò dovrebbe accadere, e si è ammalata gravemente.
Evans è tornato in ospedale e ha subito altre due operazioni, ma è morto un mese dopo la procedura originale.
In un rapporto sulla prevenzione delle morti future, il coroner Sally Olsen ha affermato che non sono state seguite né politiche scritte né informali e che i fallimenti “hanno contribuito più che minimamente” alla morte di Evans.
Il medico legale ha affermato che l’11 luglio 2023 Susan Evans è stata sottoposta a un intervento di bypass gastrico. L’intervento è andato secondo i piani e sono state adottate misure adeguate per evitare la possibilità di una perdita anastomotica, una complicanza rara ma riconosciuta.
Inizialmente, Evans si è ripresa bene, ma ha avvertito dolore addominale nelle prime ore del 13 luglio 2023, probabilmente a causa di una perdita anastomotica.
Il medico legale ha sottolineato che era il primo giorno di sciopero dei medici residenti – precedentemente chiamati medici junior. Ha detto: “Indipendentemente da ciò, l’ospedale aveva solo l’equivalente di un’infermiera bariatrica specializzata a tempo pieno, che non era in servizio.
“Contrariamente alla politica scritta dell’ospedale Queen Alexandra per i pazienti con bypass gastrico, la sig.ra Evans non è stata visitata da un membro dell’équipe specialistica bariatrica il 13 luglio 2023 e non è stata visitata da un medico esperto dopo aver segnalato dolore al fine di escludere la possibilità di un perdita anastomotica. Il team infermieristico notturno dell’ospedale, che somministrava il sollievo dal dolore, non era a conoscenza di quest’ultimo requisito”.
Ha continuato: “Inoltre, la sig.ra Evans non è stata vista da un membro dell’équipe bariatrica o da alcun medico prima della sua dimissione dall’ospedale la mattina del 13 luglio 2023. La sig.ra Evans soffriva ancora leggermente quando ha lasciato l’ospedale.
“È stata riammessa in ospedale il 15 luglio 2023. A questo punto era estremamente malata a causa di sepsi addominale dovuta a una perdita anastomotica. È stata sottoposta a un intervento chirurgico correttivo il 15 luglio 2023 ed è stato necessario un ulteriore intervento il 25 luglio 2023.
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Le sue condizioni sono peggiorate ed è morta all’ospedale Queen Alexandra il 12 agosto 2023. Il medico legale ha detto: “È probabile che, se fosse stata vista da un membro dell’équipe bariatrica il 13 luglio 2023, sarebbe stata tenuta in ospedale”. ospedale e sarebbe stato operato prima. I fallimenti individuati hanno contribuito più che minimamente alla sua morte”.
Il medico legale ha aggiunto: “Nel caso della signora Evans non sono state seguite né la politica scritta né quella informale”.
L’NHS Trust dell’università degli ospedali di Portsmouth ha tempo fino al 7 febbraio per rispondere al medico legale. Il medico legale ha affermato che il trust dovrebbe esporre qualsiasi azione intrapresa o proposta di eseguire e includere un calendario per l’azione – o spiegare perché non viene proposta alcuna azione.
