Un medico legale che ha stabilito che un “grave fallimento” nelle cure ospedaliere di una donna disabile “ha probabilmente contribuito alla sua morte” ha chiesto miglioramenti per proteggere i pazienti.
Graeme Irvine, il coroner senior dell’est di Londra, ha affermato che l’inchiesta sulla morte di Chloe Every ha rivelato questioni che “hanno dato luogo a preoccupazione” mentre era affidata alle cure del NHS Trust degli ospedali universitari di Barking, Havering e Redbridge.
Ha detto che c’è il “rischio che possano verificarsi morti future se non si interviene”.
Tutti e 27, di Dagenham, nella zona est di Londra, avevano difficoltà di apprendimento e una condizione di deperimento muscolare chiamata distrofia miotonica (MD). È stata ricoverata al Queen’s Hospital di Romford nell’aprile 2019 dove una scansione ha rivelato possibili segni di cancro all’intestino.
Le è stata prescritta la morfina – nonostante rappresentasse un rischio per le persone affette da MD – e l’8 maggio ha subito un arresto cardiaco.
Successivamente è stata trasferita in un reparto comune dove è morta il 14 maggio in uno stato di “agitazione e dolore”, ha riferito la sua famiglia durante l’inchiesta dell’ottobre 2024.
Una revisione da parte del NHS Trust ha deferito il caso al medico legale nel 2019, informando che la causa della morte era cancro avanzato e MD.
L’inchiesta ha rivelato carenze nelle cure ricevute in ospedale, tra cui la prescrizione di morfina, che può causare problemi respiratori alle persone affette da MD, l’assenza di infermieri specializzati in disturbi dell’apprendimento che la assistano nella comunicazione con il personale e la somministrazione di un clistere quando ogni non è stato in grado di acconsentire.
Era “incosciente prima, durante e dopo la procedura, è possibile che questa procedura abbia contribuito alla sua morte”, ha detto il medico legale nel suo rapporto sulla prevenzione delle morti future (PFD).
Il rapporto è stato inviato al medico legale capo, alla Care Quality Commission e al direttore locale della sanità pubblica.
Irvine ha detto che l’inchiesta è stata “pregiudicata dall’assenza di note infermieristiche e mediche contemporanee relative alle varie fasi” del trattamento di Every.
Ha anche affermato che “la portata di questi errori significa che il personale che ha preso importanti decisioni terapeutiche non poteva essere identificato, e dove il personale poteva essere identificato, non è stato possibile reperire alcun resoconto contemporaneo della loro logica alla base delle decisioni terapeutiche”.
La regolarità delle osservazioni cliniche di Every “è scesa ben al di sotto del livello atteso” e ha compreso un periodo di oltre 10 ore in cui non sono state effettuate osservazioni.
Irvine ha affermato durante l’inchiesta che il personale infermieristico era “incapace” di spiegare i “criteri appropriati” necessari prima di iniziare la RCP su un paziente che non risponde.
Ha aggiunto: “Un rapporto su un grave incidente completato dal fondo fiduciario nella seconda metà del 2019 non è riuscito a identificare una serie di carenze sanitarie nel trattamento di Chloe.
“Le carenze della gestione del trust hanno fatto sì che la morte di Chloe non sia stata denunciata al medico legale fino all’agosto 2023, momento in cui il corpo di Chloe era stato cremato, negando alla corte l’opportunità di raccogliere prove rilevanti attraverso l’autopsia.”
Nella sua risposta al PFD, il trust ha affermato di aver “preso molto sul serio i problemi identificati dal medico legale esperto e di aver intrapreso azioni positive per affrontare tali problemi”, inclusa la formazione obbligatoria del personale per aumentare la consapevolezza degli adeguamenti necessari per prendersi cura dei pazienti con difficoltà di apprendimento. e sessioni per sottolineare “l’importanza di una buona tenuta dei registri”.
La fiducia ha affermato che la carenza di infermieri con competenze specialistiche in difficoltà di apprendimento ha ostacolato gli sforzi di reclutamento e significa che non è stato garantito che gli infermieri qualificati per i pazienti con difficoltà di apprendimento lavorassero nei fine settimana e durante i periodi di vacanza.
Ha accettato che un’indagine iniziale “ha riscontrato problemi di assistenza e di fornitura di servizi, ma non ha identificato che qualcuno di questi abbia contribuito” alla morte di Every.
E aggiunge: “Non ha esplorato la causa dell’arresto cardiaco di Chloe né la prescrizione di morfina, capisaldi delle denunce della famiglia.
“A causa del grave malessere di Chloe durante questo ricovero, non si è ritenuto che l’arresto cardiaco fosse inaspettato, il che potrebbe aver influito sulla mancanza di attenzione su questo aspetto nell’indagine iniziale.”
È attivo un comitato di supervisione per il miglioramento della gestione degli incidenti relativi alla sicurezza dei pazienti prima che vengano chiusi.
